応募用紙 「がんばっぺ！いわき応援隊」 | いわき市役所

んば ぺ

!

_{いわ 応援隊応募用紙}

記入日 年 月 日

住 _所

-

_{都 道}

_{府 県}

市 町 村 区

フ ガ

氏名 企業名 団体名

企業 団体 担当者 氏名：

性 別 男 女 生年月日 西暦 年 月 日 才

電話番号 - 自宅 携帯 職場

E_{メ ア}

メ マガ ン □希望する _{□希望し い}

重要 個人情報 他 部署へ 提供 いて

市 ば ぺ!いわ 応援隊 隊員 皆様 本市 情報等 積極的 発信し いく

し ます 情報発信 あ 事業 担当す 部署 直接隊員 皆様 連絡 差し上

し ます 個人情報保護法 規定 担当部署 ふ 再生課 保有す

隊員 皆様 個人情報 隊員 皆様 承諾 し 他 部署 提供す ませ

い ふ 再生課 保有す 個人情報 他 部署へ提供す い 承諾い

う 次 回答し く い

私 、個人情報 他 部署へ 提供 いて □承諾します

□承諾しません